Mondkapjes - Masques buccaux
Worden na ontvangst van de betaling geleverd door mw. Liliane de Ridder-Onghena - Seront livré par après réception du paiement par mad. Liliane de Ridder-Onghena
de heer
mevrouw
Naam en voorletters: *
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Land:
Telefoon: *
Nationaliteit:
E-mail: *
Lidmaatschap/Membre:
Lid
Geen lid
Aantal mondkapjes korthaar / Nombre masques buccaux poil court:
Aantal mondkapjes langhaar / Nombre masques buccaux poil long:
Datum / Date
Betaling: Storting / Payement: Versement
320-0411994-08, B.C.C., mw. Liliane De Ridder-Onghena, Vaartstraat 177, 2520 Oelegem
IBAN nr. BE63320041199408 - BIC code: BBRUBEBB