Aansluitingsformulier/Demande d'Adhésion
	de heer mevrouw
Naam en voorletters:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Land:
Telefoon:
Nationaliteit:
E-mail:
Lid België/Membre Belgique	€ 20,00
Lid Buitenland/Membre étranger	€ 25,00
Gezinslid/Membre conjoint	€   7,50
Nederlands Clubblad
Périodique Francais
Voorgesteld als lid door:	Pupbemiddeling:
Proposé comme membre par	Médiation à la vente de chiots:
De leden ontvangen 4 maal per jaar het clubblad en krijgen kortingen bij de activiteiten (CAC-tentoonstelling, jongehondendag..) van de B.C.C.
Les membres recoivent la périodique 4 fois para an, et ont droit à des réductions aux activités du B.C.C.
Datum/Date:
Betaling: Payement: Storting: Versement
320-0411994-08, B.C.C., Moeskouterlaan 12, 9200 Dendermonde
IBAN nr. BE63320041199408 - BIC code: BBRUBEBB